โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากอะมีบา (ตอนที่ 2)

เป็นโรคที่มีสาเหตุจากเชื้ออะมีบาใน Genus Naegleria เช่น Naegleria fowleri และ Genus Acanthamoeba เช่น Acanthamoeba castellani, A. culbersoni, A hatchetti, A. polyphaga และ A. rhysodes พบอะมีบาเหล่านี้ในดินและแหล่งน้ำตามธรรมชาติ
อาการและอาการแสดง

Naegleria

มีระยะฟักตัวสั้น อาการของโรคเกิดเร็วมาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการหลังจากการว่ายน้ำหรือเล่นน้ำได้ไม่นาน โดยทั่วไปเกิดหลังจากการได้รับเชื้อเพียง 2-3 วัน อาการที่เริ่มแสดงจะเหมือนกับไข้หวัดธรรมดา มีอาการคัดจมูก น้ำมูกไหล มีไข้ต่ำๆ และมีอาการปวดศีรษะ จากนั้นจะมีอาการปวดศีรษะอย่างรุนแรง ผู้ป่วยมีภาวะซึม เพ้อ อาการเหล่านี้จะเป็นมากและทรุดหนักอย่างรวดเร็วภายใน 3 วัน ไข้จะขึ้นสูง อาการปวดศีรษะจะเพิ่มมากขึ้นร่วมกับมีอาการอาเจียนและคอแห้ง และอาจถึงกับมีอาการหมดสติได้ภายในเวลา 3 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการคล้ายกันมากกับรายที่เป็นเยื่อหุ้มสมองอักเสบเพราะเชื้อหนองที่มีเนื้อสมองตายบางส่วน เนื่องจากมีการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบ ผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตในราววันที่ 5-7 ของโรคด้วยอาการหมดสติอย่างลึก ระบบหายใจและการหายใจล้มเหลว ปอดบวมน้ำและสมองบวม การตรวจระบบประสาทนอกจากอาการคอแข็งและอาการหมดสติแล้ว มักพบว่าอาจเสียการมองเห็นและการรับรู้กลิ่นด้วย

Acanthamoba

มีระยะฟักตัวนาน สมองมีการอักเสบอย่างช้า ๆ ในคนที่แข็งแรงพบว่า GAE ไม่รุนแรงเหมือนกับ PAM แต่จะมีอาการรุนแรงในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น ผู้ป่วยที่ผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ผู้ป่วยโรคเอดส์หรือผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยรังสี อาการจะคล้ายกับโรคที่มีเนื้อสมองตายบางส่วน เนื่องจากมีการระคายเคืองของเยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบตามมา ผู้ป่วยมีภาวะจิตไม่ปกติ มีอาการปวดศีรษะและมีไข้ต่ำเป็นระยะ ๆ ผู้ป่วยมักเสียชีวิตจาก bronchopneumonia และตับหรือไตวาย ในกรณีที่เชื้อเข้าทางตาจะทำให้เกิดแผลที่กระจกตาหรือกระจกตาอักเสบ (Acanthamoebic keratitis) ทำให้กระจกตาขุ่นเป็นฝ้า ซึ่งผู้ป่วยอาจสูญเสียสายตาหรือลูกตาได้

การวินิจฉัย

การซักประวัติและตรวจสอบอาการจะช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อ Naegleria ได้มาก โดยส่วนใหญ่มักมีประวัติเป็นผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์ แต่มีอาการป่วยเฉียบพลันด้วยอาการของเยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบหลังการว่ายน้ำหรือเล่นกีฬาทางน้ำในแหล่งน้ำจืด
การตรวจหาอะมีบาในน้ำไขสันหลังเป็นวิธีวินิจฉัยที่แน่นอน หรือหากผู้ป่วยเสียชีวิตจะตัดชิ้นเนื้อสมองไปตรวจหาอะมีบาได้ (รูปที่ 3) น้ำไขสันหลังของผู้ป่วยที่ติดเชื้ออะมีบาจะมีลักษณะขุ่น มีสีแดงปนน้ำตาล การตรวจทำได้โดยนำน้ำไขสันหลังมาปั่นแล้วนำตะกอนไปตรวจสดๆ หรือย้อมสีแล้วตรวจดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ธรรมดา หรือกล้อง phase contrast หรือกล้อง dark ground illumination การตรวจโดยวิธีนี้สามารถพบตัวอะมีบาได้ประมาณร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่เป็นโรค ซึ่งหากเป็น Naegleria จะพบเฉพาะระยะอะมีบาโทรโฟซอยต์เท่านั้น แต่ Acanthamoeba อาจพบทั้งระยะโทรโฟซอยต์และซิสต์ นอกจากนี้อาจพบเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาวด้วย แต่ไม่พบแบคทีเรีย
การเพาะเลี้ยงเชื้อจะใช้ในกรณีที่ตรวจแบบธรรมดาไม่พบหรือเพื่อช่วยยืนยันผลให้แน่นอนยิ่งขึ้น โดยมักจะให้ผลลบกับเชื้อแบคทีเรีย
การตรวจทางน้ำเหลืองวิทยาถือเป็นส่วนประกอบหนึ่งในการวินิจฉัยโรค
การติดเชื้อ Acanthamoeba ในกรณีที่เกิดพยาธิสภาพที่อวัยวะอื่น ๆ เช่น กระจกตาหรือผิวหนัง อาจทำการขูดบริเวณแผลมาตรวจหรือเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อเพื่อหาตัวปรสิต ในกรณีของ Acanthamoebic keratitis อาจพบฝีรูปวงแหวนที่กระจกตาซึ่งเป็นลักษณะเด่นช่วยวินิจฉัยโรคได้ และยิ่งผู้ป่วยรักษาด้วยยาไม่หายยิ่งเป็นข้อสังเกตที่สำคัญ

การรักษา

การรักษาโรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้ออะมีบาเหล่านี้มักไม่ได้ผล ผู้ป่วยเกือบทุกรายมักเสียชีวิต เนื่องจากส่วนใหญ่จะให้การวินิจฉัยได้หลังจากผู้ป่วยเสียชีวิตแล้วโดยการตรวจทางพยาธิวิทยา อย่างไรก็ตามอาจรักษาได้บ้างหากสามารถวินิจฉัยโรคนี้ได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก โดยยาที่กล่าวกันว่าได้ผลบ้างมีดังนี้

PAM: amphotericin B ร่วมกับ sulphonamide เช่น sulphodiazine ซึ่งใช้ได้ผลในสัตว์ทดลองและเคยใช้ได้ผลในผู้ป่วย 1 ราย ขนาดที่ใช้ของ amphotericin B คือ 0.25 mg/kg ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำช้าๆ และ 1.0 mg ฉีดเข้าไปในเวนตริเคิลของสมองใน 24 ชั่วโมงแรก หรือให้ทางหลอดเลือดดำเพียงอย่างเดียว โดยใช้ขนาดสูงกว่านี้เพื่อให้ระดับยาในน้ำไขสันหลังสูงเพิ่มขึ้นสามารถฆ่าตัวอะมีบาได้ มีรายงานการใช้ amphotericin B ร่วมกับยาชนิดอื่น เช่น ketoconazole และ rifampicin เช่น ผู้ป่วยชายไทยที่รักษาจนหายได้รับ amphotericin B วันละ 10-50 mg ทางหลอดเลือดดำนาน 14 วัน และเพิ่มเป็นวันละ 5-10 mg ทุก 1-3 วัน รวม 392 mg ร่วมกับ rifampicin วันละ 600 mg และ ketoconazole วันละ 800 mg ในการรักษาโดยใช้ amphotericin B นี้ไม่ควรใช้ร่วมกับยากลุ่มสเตียรอยด์ เพราะจะเกิดการจับตัวกันระหว่าง amphotericin B กับสเตียรอยด์ มีผลทำให้ความเข้มข้นของยาในเนื้อเยื่อต่างๆ ลดลง
GAE: มีรายงานการรักษาด้วยยา cotrimoxazole, sulphonamide, sulfametazine, penicilin, polymyxin B, ketoconazole และ chloramphenical แต่ยังไม่มียาใดที่รักษาได้ผลแน่นอน
Acanthamoeba keratitis: ผลการรักษาอาจขึ้นกับระยะของโรค, ความรุนแรงของเชื้อและความทนทานของเชื้อ ตัวอย่างยาที่ใช้ ได้แก่ ยาฆ่าอะมีบา 0.1% propamidine isethionate (Brolene) ใช้ร่วมกับยาอื่น ๆ เช่น 0.15% dibromopropamidine, polymycin B, miconazole หรือ neomycin 0.02% Polyhexamethylene biquanide (PHMB) หยอดตา ได้ผลดีและมีความเป็นพิษต่ำกว่า propamidine isethionate

เรี่อง : ผศ.ดร.เบญจวรรณ ปิตาสวัสดิ์ ภาควิชาปรสิตวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

นิตยสาร Medical Link ฉบับ 022

Set as favorite

Email this

Comments (0) Add Comment